STEMI-ACSの12誘導STEMI心電図診断は、次の2項目より判断されます。
*連続する2つ以上の誘導でSTの上昇を認める。
*対側誘導でのミラーイメージを認める。
今回は、ミラーイメージの棚卸しです。
以下の場合に、ミラーイメージは生じます。
*前下行枝閉塞病変で、心尖部を大きく回る(=wrapped LAD)でない場合。
→V1-4でST上昇を示し、II,III,aVFでST低下のミラーイメージ。
*右冠動脈の遠位部閉塞病変で、aVL・V1-3でST低下のミラーイメージ。
*回旋枝の閉塞病変で、V1-3のV1-3でST低下のミラーイメージ。
*左冠動脈主幹部病変で、II,III,aVFでST低下のミラーイメージ。
(+aVRでのST上昇。他の誘導の反応は色々です)
=2021/2/3に、修正しました。Y氏のご指摘に感謝です=
大体の目安ですので、厳密に捉えないで下さい。
各々を見ていきましょう。
LAD-ACS(not wrapped-LAD)
前壁中隔の対側は、下壁誘導となります。
これは、支配領域の広いLAD #6 just proximalでの病変でした。なお、心尖部を回る(wrapped-LAD)とはなっていません。
V1-6,I,aVLでのST上昇を示しています。
aVRでのST上昇はありません。
II,III,aVFでのST低下を示しています。これがミラーイメージでした。
心尖部を回って下壁まで支配すると、下壁もST上昇傾向となり、ST-T変化は相殺されてしまいます。(心エコーでは、巨大な心室瘤を認めるはずです。)
次は、こちらも参照してくださいね。
https://heart2019ecg.hatenablog.com/entry/2021/01/27/222155
現実的には、#3以後の閉塞症例となります。
Major RV branch以後の閉塞ならば、現実的な右室梗塞は発症しません。
II,III,aVFでST上昇を示します。
そのミラーイメージとして、aVL,V1-3でST低下を示します。
右冠動脈の#3-#4の境界部の完全閉塞です。
*II,III,aVFでのST上昇あり
*4AVの支配が広く、V5,6のST上昇まであります。
(こうなると、RCAかLCXか、悩みます)
*aVL,V1-3で、明瞭なST低下のミラーイメージを認めます。
LCX-ACS
回旋枝領域は、背側の左室心筋を支配しており、直接的に虚血を反映しにくい部分です。心電図では、分からない(・_・?)こともあります。
V7-9を記録すると、後壁のST上昇を捉えられます。但し、波高も小さく慣れないと判定が難しい。
現実的にはLCX病変は、(近位部病変)・(遠位部病変)と分けては考えません。私には、ムリ。
*V1-3でのST低下がミラーイメージです。
*V5,6やaVL,I誘導でST上昇を呈するれば、LCX病変を考えます。
なお、対側誘導のST-T変化は、ST上昇度とST低下度が比例するわけではありません。ここ、注意して下さい。
こうやって見ると、ミラーイメージが物理的対称性を持っていないことが分かりますね。ここも大事です。
PCI前後のCAGです。
回旋枝の支配域を感じ取ってください。殆どが背中側なんです。
LMT-ACS
回冠動脈主幹部閉塞とは、LAD閉塞+LCX閉塞のことですね。
これだけ広い範囲で虚血が起きると、お互いに牽制し合って、ST-T変化がハッキリしなくなります。気を付けましょう。
II,III,aVFは、右冠動脈の支配領域ですので、ミラーイメージとしてST低下を示します。ST上昇が他の誘導でない+ショック状態では、これを想起して下さい。
もちろん、aVRのST上昇は最大のポイントです。#心電図検定試験では、この所見がないLMT-ACSは問題となれません。
aVRのST上昇も、広汎な心内膜側の虚血のミラーイメージとして捉えることが出来ますね。
https://heart2019ecg.hatenablog.com/entry/2018/09/10/180621
https://heart2019ecg.hatenablog.com/entry/2018/09/11/235152
https://heart2019ecg.hatenablog.com/entry/2018/09/14/204408
https://heart2019ecg.hatenablog.com/entry/2018/09/15/223138
HCM患者さんのPAFでのACSです。血栓が、LMTを閉塞させました。
LMT-ACSでは、このように訳分かんない(・_・?)ST低下が広汎に起きる事があります。
ミラーイメージがどうした・こうした、よりも、(危ない心電図)だ!と思って下さい。
今回の学び
【ミラーイメージの反対側に、ACS病変はあります。】
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佐々木達哉先生との共著が、2020/1/23に発刊されました。
日本医事新報社からです。重版されました。
循環器版の(思考のレッスン)です。
村川裕二先生から、素敵な(推薦の辞)を頂きました。
まずは、立ち読みして下さい。私が援護射撃した佐々木ワールドが満開です。
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【(上級医がやっている)危ない心電図の見分け方】 Amazon】
【(上級医がやっている)危ない心電図の見分け方】 医事新報社】
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