80才代の男性で、肺炎でした。
実は。。。
この初期研修医のプレゼンは、全てバイアスです。内容はよいのです、心電図所見の見誤りを除けば。。
プレゼンを無視して、もう一度、12誘導心電図をじっと見て、診断して下さい。
脱水で、熱発で、食事を三日食べていなくて、呼吸不全ならば、心拍数=136bpmは、仕方ない気もしますが。。
クリックすると、ECGが拡大します。
臨床症状のバイアスに惑わされずに、心電図だけを見ると、なんかおかしな頻脈です。
Narrow-QRS-tachycardiaです。となると鑑別は、
＊洞性頻脈
＊頻拍性心房細動(rapid-Afib.)
＊PAT
＊AFL(2:1伝導) たまに、1:1伝導。
となります。
私のお師匠様は、（まず、AFLの頻拍から考える）と仰有います。これを見落とさないでね、と云うメッセージだと思います。
肢誘導の II, III, aVFを、じっと見て下さい。
（Flutter波が、RRの間と、R波に重なってある。2:1の心房粗動だ）と思って見ると、そう見えませんか？
そう見えない方のために、ATP静注しながら記録した心電図との比較をお見せします。
クリックすると、ECGが拡大します。
2:1伝導が、ATPにより4:1伝導となっています。(下部比較図にて)
もう少し解説しますと、
クリックすると、ECGが拡大します。
＊ R波の中にもう一つのflutter波が隠れている（はずだ！）と思って頻脈の波形を見る。
＊ よく分からなかったら、ATPを静注しながら、12誘導心電図を記録する。flutter波が分かりやすくなる。
＊ この症例では、T波とflutter波が重なって、高くなっている部分がありますね。
ATPは、数十秒で効果が切れますので、静注開始時から12誘導心電図記録を開始するのが、コツです。（記録用紙の節約を考えない！いまどきの心電計なら、メモリーに保存されますけど）
ERでは、瞬時の判断が求められます。この症例は、肺炎が主体の入院で、心電図は本来脇役です。
でも、2:1伝導のAFLでした。
心拍数が136bpmと、やや遅めの2:1伝導AFLであったこと。肺炎・脱水・発熱・呼吸不全と、頻脈の存在を合理化して受け入れやすい病態であったことが、(これって、AFLじゃないの？)との疑問を想起できなかった理由でしょう。第一、忙しくて次の予定に追われていたし。
結局サインアウトはされず、ATPでAFLの確証を得た後に、除粗動(100J同期)を施行しています。
皆さんも頻脈を見たら、洞性頻脈と自信を持てるまで、きっちりと心電図モニター・12誘導心電図を、確認して下さい。
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