10才代 の健康な男児で、健診の心電図異常での紹介でした。
CLBBBパターンで、左軸偏位です。
心筋症など、何か問題を抱えているんじゃないかと、身構えてしまいます。でも、心エコーでは先天性心疾患などを含め、著変有りませんでした。
さて、調律の問題です。
QRSの前に、P波がありません。どこへ行ったんでしょうか？
クリックすると、ECGが拡大します。
誘導によって、見え方が若干異なりますが、ST部分（aVR,V3）・T波のほぼ頂点（V1,2,3）において、P波が確認されます。
この時点では、心室調律の逆行性P波だと判定しました。
しかし、Holter-ECGでは、次のような結果を得ております。
(最小心拍数時 と 最大心拍数時)
クリックすると、ECGが拡大します。
最小心拍数時 ＝ T波に陰性のP波が乗っています。
最大心拍数時 = 洞性頻脈ですね。QRSの前にきれいなP波があります。
交感神経が、元気になると、心房調律に戻っているようです。
（洞調律と、云いたいのですが、Holter-ECGのみでは、まだ分かりません。）
心拍依存性に、変化があるようです。
では、心拍数が変化する時相を見てみましょう。
( P波の位置と、QRS幅の変動 )
クリックすると、ECGが拡大します。
Wide-QRSでは、T波の中にP波があります。でも、その位置が少しづつ変化しています。
頻脈化すると、narrow-QRSとなる。洞調律化する。
P波のrateが遅くなると、wide-QRSとなる。心室調律となる。
房室解離のようですね。
心電図における（解離の定義）を、森博愛先生のwebsiteより、お借りしました。
http://www.udatsu.vs1.jp/dissociation.htm
1.解離とは
解離(dissociation）とは、２つのペースメーカーがそれぞれ独自のリズムで活動している状態をいう。
２．分類
解離は次のように分類する。 臨床的に遭遇する頻度が多いのは、房室解離である。
１）解離がおこる部位による分類
(1) 房室解離(atrioventricular dissociation, A-V dissociation)：心房・心室間の解離。
(2) 心房解離(atrial dissociation)：左・右の心房間の解離。
２）解離の程度による分類
(1) 完全解離 （complete dissociation)
(2) 不完全解離 （incomplete dissociation)
３）解離の持続による分類
(1) 持続性解離(persistent dissociation)
(2) 間欠的（一時的）解離 〔intermittent (tempolary) dissociation〕
完全房室ブロックは、房室伝導が遮断されて、仕方なしに心室の異所性の心室ペースメーカーが作動している状況です。(そうでないと、心停止です)
房室解離では、心室の異所性ペースメーカー(=心室固有調律)の拍数が、心房調律の拍数よりちょっと早く、各々が独自のリズムを形作ります。
◎ 房室解離では、逆行性伝導が起きることが、あります。
◎ このために、房室解離では、心房調律の揺らぎが起きやすい。
→逆行性伝導が、洞結節を抑制する。
◎ 洞結節の応答が早くなると(=洞性頻脈化)、心房調律が支配的にな
る。
◎ 心房の応答と、心室の応答が同じくらいになると(=拍動数が同等になると)房室解離の状況となります。
◎ 心室調律で逆行性伝導が続くと、しばらくの間は、QRS後のST-T部の同じ部位に、逆行性のP波が出現します。この部分だけ見ると、房室解離とは考えられませんね。
◎大切な点は、器質的心疾患を持たない症例の房室解離は、治療や生活制限は、必要ないと云うことです。
さて、この患者さんのTreadlmill解析があります。
answer(2/2)で、ご報告です。
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