Question-03 回答
＊正解は、
選択枝4). A=HCM, B=OMI, C=CHD, D=Tako
でした。
まず、以下の認識を致しましょう。
全てのST-T変化は、非特異的である。
今まで学んだことは、何なんだ～！！
と怒らないで下さい。
もうちょっと、穏やかに云いますと、
絶対的な所見では無いんだけど、疾患毎にそうなりがちな=ある程度特有な=ST-T変化はある。
曖昧な・微妙なST-T変化で、特に意味付けに困るような場合の方が、多いんです。
今回は、これくらい特徴的な変化をしていたら、#心電図検定試験に出してもいいよね、という心電図です。
陰性T波と云うだけで、診断は出てきません。
1.) 陰性T波の分布は、どうなっているのか？
2.) どんな形をした陰性T波(inverted T wave)なのか？
https://www.patientcareonline.com/view/inverted-t-wave-differential-diagnosis-adult-patient
3.)他の心電図所見はどうなってるの？
この三点から、陰性T波の教えを、探します。
1.) 陰性T波の分布は、どうなっているのか？
胸部誘導は、電極周辺を広く反映しています、直下だけではありません。
反対側(ミラーイメージ)や、お隣の変化にも影響されます。
連続したST-T変化だと思いましょう。
反映するareaは、アバウトに理解して下さい。
2.) どんな形をした陰性T波(inverted T wave)なのか？
緩やかな陰性T波。
いわゆる冠性T波(陰性で対称性のT波)。
Starin型のST-T変化。
なんとも云えない複雑なST-T変化。
2.) 他の心電図所見は、どうなっているのか。
左室肥大があるのか。右室肥大があるのか。なにもないのか。
軸偏位があるのか。
脚ブロックが重なっているのか。
#心電図検定試験 Case-1 (HCM)
胸部誘導のHigh voltageとST低下・陰性T波で、左心負担はすぐ理解されます。
左室肥大を起こす病態（重度高血圧 / 大動脈弁疾患 AS,AR）も十分考えられます。
選択枝に、ASとHCM両方があったら、切り分け困難です。
肥大心だからと云って、P波に左房負担が出るとは限りません。あんまり当てにならない。(Morisの基準が当てはまったら、そうとう大変な状態か、COPDです).
左室肥大を起こす病態（重度高血圧 / 大動脈弁疾患 AS,AR）も十分考えられます。これらは、strain patternをとりやすい。
特に心尖部肥大型心筋症(Maron-V型)では、複雑なST-T変化をとりやすい。R波高電位にこのようなST-T変化まであったら、HCM/HOCMの可能性が高まります。
このような陰性T波の出現は、局在した肥大を示す心筋(心尖部)の内膜側と外膜側の興奮時相のずれが原因とされています。
https://www.jstage.jst.go.jp/article/jse1981/21/2/21_2_132/_pdf/-char/ja
#心電図検定試験 Case-2 (anteroseptal OMI)
陰性T波が、V1-4に拡がっています。冠性T波です。
V1-3は、R波の伸びが悪い。Poor R Wave Progression。
PCIが当然の事として行われる現在は、なかなかQS patternになりません。壊死部が縮小しています。
V1-3のr波は、虚血部位に残存したviabilityを持つ心筋の反映でしょう。
#心電図検定試験 Case-3 (PHT due to ASD)
V1でLVH様の波形があれば、それはRVHカモ。
極度の右軸偏位を示しています。
II,III,aVFでの肺性P波=右房負荷。
右心負荷時は、右室拡大がほぼ必発です。移行帯の時計方向回転あり。
この年齢でこの心電図は、CHDによる肺高血圧症を示唆します。確定診断は、心エコーです。
#心電図検定試験 Case-4 (Takotsubo cardiomyopathy)
たこつぼ心筋症の心電図として取り上げるのは、
＊Apical ballooningを起こすtypeだけです。
＊mid-ventricular/basalの壁運動障害では、特有の心電図変化はありません。
心尖部を中心に電極の配置を見ると、多くの誘導で ST-T変化が発生するのが分かります。
＊V1のST-Tに動きが無い時に、たこつぼ心筋症を想起する。
＊V1のST上昇が有れば、たこつぼ心筋症は除外とする。少なくとも、心電図検定試験上は無い！(実際は迷うことありますが、派手な変化は無いはずです。)
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