見慣れない右側胸部誘導について、まとめてみました。
日頃、見慣れていないものは、いざと云う時に、適確な診断が出来ません。正直、私もあんまり見てません。これを機に、お復習いしてみます。
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ＣＴ断層面を見ると分かるのですが、V3R-5Rと、心臓からどんどん離れて行きます。こんなに離れた場所に電極付けて、本当に診断して良いの？なんて、思ってしまいます。
V３Ｒ－５Ｒは、右室肥大でもなければ、QRSも低電位です。よって、ＳＴ－Ｔ変化も低電位が基本です。肺に低圧で血流を送るだけの右室壁は、元々薄いので、高電位はでません。
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これらの知識を納得した上で、心電図を見てましょう。
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まず、正常(健常人)の場合です。
＊ Ｖ1→Ｖ３Ｒ→Ｖ4R→Ｖ5Rと、 波高はどんどん小さくなりますね。
＊ 波形自体は、そでもあんまり変わりません。
＊ ＳＴの有意な上昇はないでしょう。
日頃から、問題のない症例での右側胸部誘導を、沢山見慣れておいて下さい。
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次は、ＲＣＡの起始部完全閉塞の症例です。
＊ もともと、Ｖ1,2でのST上昇が明瞭です。LAD病変と勘違いするかもしれませんが、Ｖ３Ｒ－５ＲでのST上昇と連続していることで、右室梗塞の表現であることが、わかります。これくらい、きちんとST上昇を示してくれると分かりやすいんです。
＊ ST上昇のまま、Ｖ３Ｒ－５Ｒの形はあんまり変わっていません。左側胸部誘導との違いですね。
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今度は、RCA起始部完全閉塞 ＋ LAD/LCX病変 ＋ LMT病変の症例です。
＊ この症例は、基本的にLMTが問題です。RCAは、おそらく慢性閉塞です。しっかりした側副血行路が、確認されています。
＊ Jeopardized-collateral circulation の状態です。RCAへの血流が極度に低下しており、心電図上のST上昇というわかりやすい虚血が、II, III, aVFで認められます。
＊ 右側胸部誘導では、Ｖ３ＲのST上昇が確認できます。他は、上昇している気がちょっとする。。（記録時の基線の安定化は、絶対的条件です。）
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Ｖ4ＲのST上昇が、感度・特異度もっとも高いとする見解もあるようですが、細かくこだわるより、ぱっと見て、ST上昇有り！と感じ取ることが、大切だと思います。この辺、evidence-besedに拘っておりません。
なお、Ｖ1= Ｖ2R のはずだ、となるのですが、同じ場所につけた電極を、別の名で呼ぶような野暮なことは、止めときましょうね。
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まとめて、提示しましょう。（正常例を、もうひとつ追加してます）
右側胸部誘導（Ｖ３Ｒ－５Ｒ）と背側誘導（Ｖ７８９）を、全例で記録するのは、なかなか面倒ですし、臨床的意義もありません。
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当院では、医師又は技師が、ACSの可能性を考えると、｢ACS心電図記録します！｣と宣言して、通常12誘導＋右側胸部誘導（Ｖ３Ｒ－５Ｒ）と背側誘導（Ｖ７８９）の記録を開始します。ショック状態等で、１分程度の記録時間延長が難しくなければですが。
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なお、最近の心電計は、右側胸部誘導（Ｖ３Ｒ－５Ｒ）と背側誘導（Ｖ７８９）を、計算された合成波形として、提示してくれるようです。（当院には、まだ有りません。お持ちの病院が、羨ましいです。。）
右側胸部誘導について、まとめてみました。あ～、スッキリした。
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