今回(2021年)は、良問が多かったですね。問題作成者の方々と、各地のサーベイ協力技師さん方、ご苦労様でした。
サーベイと似た自験例でちょっと解説してみます。
全問正解者は、新たに得ることが少ないです💦
なぜ(あなたは)間違ったのか、(初学者は)なぜ間違うのか？
の観点からの説明です。
学習と指導の糧になれば、嬉しいです。
ECG-01 (ブログ：ECG-215より)
＊偽性心室頻拍(pseudo-VT)は、和製英語なので英語論文では使えない用語なので、気を付けましょう。大好きな用語ですけど。
a.) まず、VTを予感させますね。
＊wide QRSである。
＊頻拍である。
b.) でも、RR間隔に規則性がありません。
＊心房細動を想起します。
c.) 脚ブロックでしょうか？
＊CRBBBではないけど、CLBBBでもない。(･_･?)。
d.) QRSの波形が、微妙に変化します。
これらを、全て説明出来るのが、
Pre-excitation syndrome with atrial fibrillation です。
(順伝導性のある)ケント束を持つWPWの患者さんに心房細動が起きると、房室伝導より伝導性の高いケント束を主として頻拍となるため、
RRが不整で、P波が無く、QRS波形が不揃いの頻拍発作
となります。
いったん経験すると、さほど難しくありません。パッと見たときに、想起出来るかが勝負です。(ある意味、点を挙げますよ・・問題なんです)
なお洞調律に戻った後も、II,III,aVFがQS patternに近い。ケント束は、冠静脈洞の起始部・冠静脈瘤あたりに有りそうです。
【ECG-01の教訓】
＊VT様波形を見たら、(偽性VT)を鑑別に入れる。
＊RR間隔デタラメ、QRS波形も変化して、何か変！で疑う。
＊ケント束に位置によって、QRS波は変わるので注意です。
＊時々、正常伝導が混じることあるけど、これをVTのcapture beatと勘違いしない！
ECG-02 (ブログ：ECG-215より)
続あなたが心電図を読めない本当の理由 より
頻脈を見たら最初に心房粗動を思い浮かべる. p-6
PSVTや心房粗動に出会うことはまれではありません.こっちにその気がなくても向こうからやってくるのが頻拍です. p-5
大事なのは体表面心電図では確定診断できないことがあるという事です. p-5
著者のご許可を得ての引用です。
2:1伝導の心房粗動(Atrial Flutter：AFL)は、予断を持って当たらないと、分かんない(･_･?)になります。AFLだと思って、まず心電図を見てみましょう。
narrow QRS tachycardiaです。
AVNRT, AVRT, AT, sinus tachycardia, rapid-Afib.
色々鑑別はあるけど、AFLから考えてみる。
(これだけが、正解ではないんですけど。。)
narrow QRS tachycardiaです。
AVNRT, AVRT, AT, sinus tachycardia, rapid-Afib.
色々鑑別はあるけど、AFLから考えてみる。
(これだけが、正解ではないんですけど。。)
ATPのone shotや、verapamilの点滴投与は、診断的治療効果があります。治らなくても、flutter波がはっきりしてきます。
さて、みんな悩むのが(のこぎり波)って、何なのよ？？
通常型心房細動では、三尖弁の周りを(右室側から見て)反時計方向に、グルグル回っています。
SVC, IVCを繋ぐ分界稜があり、ここは電気興奮が横切りにくくなっています(なんだ、そうです💦)。
さらに解剖学的峡部では伝導が遅延します。コレが無いと、右房内のリエントリーが成立しません。
分解して、もう一回説明です。
右房の上部から、右房の自由壁側を高速で興奮波が降りてきます。下壁誘導から見ると(向かって来る)興奮波なので、
＊↑(赤矢印)の上向き波形です。
解剖学的峡部では、伝導がゆっくりなので、
下壁誘導にて、ゆっくりと電位が下降します。
＊→(青矢印)の右肩下がりの波形
こんどは、心房中隔側を高速に興奮は上って行きます。
下壁誘導から見ると、急な下降波となります。
＊↑(茶色の矢印)の上行の波です。
もう一回まとめると
下壁誘導に基線を想定してラインを引いてみると、下むきに凸な粗動波なのが分かります。
なお、通常型心房粗動 (common type AFL)典型例では、冠静脈洞より伝播して左房が主に興奮するために、V1,2では陽性flutter波となります。V6では陰性flutter波です。
でも、よほどにキレイに記録された場合だけです。
なお、
＊反時計方向回転
＊時計方向回転
をどう見ているのか、はこの図で理解して下さいね。
(cocorogahareru.com)より図を頂きました！
まずは、通常型心房粗動を覚えて下さいね。
それ以外は、＃心電図検定試験 1級A判定を目指すときでも間に合うと思います。
古典芸能の習得と同じです。
まず清く正しい(型)を、身に付けましょう。
(次回に続きます、たぶん💦)
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佐々木達哉先生との共著が、2020/1/23に発刊されました。
日本医事新報社からです。重版されました。
循環器版の(思考のレッスン)です。
村川裕二先生から、素敵な(推薦の辞)を頂きました。
まずは、立ち読みして下さい。私が援護射撃した佐々木ワールドが満開です。
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【（上級医がやっている）危ない心電図の見分け方】 Amazon】
【（上級医がやっている）危ない心電図の見分け方】 医事新報社】
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